Pogimdyvinės depresijos priežastys ir gydymas
Rugpjūčio pradžioje JAV Maisto ir vaistų administracija patvirtino pirmąjį geriamąjį vaistą, skirtą pogimdyvinei depresijai gydyti. Pogimdyvinė depresija yra rimta ir potencialiai gyvybei pavojinga liga, kai moterys jaučia liūdesį, kaltę, bevertiškumą, o sunkiausiais atvejais – net mintis pakenkti sau ar savo vaikui. Kadangi pogimdyvinė depresija gali sutrikdyti motinos ir kūdikio ryšį, ji taip pat gali sukelti sunkių pasekmių vaiko fizinei ir emocinei raidai.
Zuranolono veiksmingumas buvo įrodytas atsitiktinių imčių, dvigubai aklų, placebu kontroliuojamame daugiacentriame tyrime. Jame dalyvavo pogimdyvine depresija sergančios moterys, atitinkančios psichikos sutrikimų diagnostikos ir statistikos vadovo kriterijus ir kurių simptomai prasidėjo trečiąjį nėštumo trimestrą arba per keturias savaites po gimdymo. Dviejų skirtingų dozių tyrimų metu pacientės buvo stebimos mažiausiai keturias savaites po 14 dienų gydymo. Pirminis abiejų tyrimų rodiklis buvo depresijos simptomų pokytis pagal bendrą 17 punktų Hamiltono depresijos vertinimo skalės (HAMD-17) balą, išmatuotą 15 dieną. Aktyvų vaistą gavusių grupių pacientams simptomai pagerėjo žymiai labiau nei placebo grupių pacientams. Gydymo poveikis išliko 42 dieną – praėjus keturioms savaitėms po paskutinės Zuranolono dozės.
Priešingai nei tradiciniai antidepresantai, kuriems suveikti reikia savaičių, naujas vaistas suveikia gerokai greičiau.
Zuranolonas veikia kaip teigiamas alosterinis GABA-A receptoriaus moduliatorius. GABA yra pagrindinis neuronų aktyvumą slopinantis neurotransmiteris, o neurosteroidas Zuranolonas padidina jam skirtų receptorių jautrumą.
Klinikiniai tyrimai patvirtina neurosteroidų svyravimus ir GABA-erginės sistemos pokyčius priešgimdyviniu laikotarpiu. Alopregnanolonas yra labiausiai ištirtas pogimdyvinės depresijos neurosteroidas, kurio kiekis smegenyse nėštumo metu yra gerokai padidėjęs. Pagimdžius alopregnanolono kiekis smegenyse greitai nukrenta ir šis kritimas per GABA sistemą gali išderinti mamos neuromediatorių sistemą. Smegenų fotografijos ir genetiniai tyrimai taip pat rodo ryšį tarp alopregnanolono ir pogimdyvinės depresijos. GABA-A receptorius gali laiku neatsistatyti po nėštumo, ir šis neurosteroidų ir receptorių kiekio neatitikimas gali sukelti depresiją.
Imuninės sistemos vaidmuo tiriant depresiją tampa vis svarbesniu. Atrodo, kad ryšys tarp uždegimo ir depresijos yra dvikryptis. Todėl dažnai pranešama apie didelį depresijos paplitimą tarp žmonių, patiriančių su uždegimu susijusias medicinines būkles.
Tačiau mažiau ištirtas uždegimo vaidmuo priešgimdyvinio laikotarpio depresijoje. Sąvoka “priešgimdyvinė depresija” apima tiek depresiją nėštumo metu (“antenatalinė depresija”), tiek depresiją pirmaisiais metais po gimdymo (“pogimdyvinė depresija”). Gali būti, kad šie du sutrikimai, nors ir labai susiję, bent jau kai kuriais atvejais gali turėti skirtingas priežastis.
Sveiko nėštumo metu vyksta dideli uždegiminės sistemos veiklos pokyčiai. Norint išvengti vaisiaus imuninio atmetimo ir kartu apsaugoti motiną ir besivystantį vaisių nuo patogenų, būtinas griežtas imuninės sistemos reguliavimas. Per didelis uždegimas nėštumo metu taip pat yra susijęs su persileidimu ir kitomis nėštumo komplikacijomis.
Trys nėštumo trimestrai pasižymi skirtingais uždegiminiais profiliais: pirmasis nėštumo trimestras yra daugiausia prouždegiminis, antrasis – priešuždegiminis, o paskutinis nėštumo trimestras grįžta į prouždegiminę būseną. Tai atitinka priešgimdyvinę depresiją, kuri, remiantis neseniai atlikta sistemine apžvalga, yra didžiausia trečiąjį nėštumo trimestrą, o mažiausia – antrąjį. Sudėtingas citokinų (imuninės sistemos uždegiminių agentų) raiškos profilis atspindi griežtai reguliuojamą imuninį atsaką nėštumo metu.
Nustatyta, kad uždegiminiam funkcionavimui įtakos gali turėti ir su nėštumu susijusios medicininės būklės. Riebalinis audinys yra pagrindinis uždegiminių biožymenų šaltinis, taigi tarp riebalinio audinio ir depresijos egzistuoja dvikryptis ryšys: nutukusių moterų uždegiminiai profiliai gali skirtis, palyginti su bendra populiacija. Farmakoterapija taip pat gali turėti įtakos imuninės sistemos veikimui, iš kurių šioje srityje ypač svarbūs selektyvūs serotonino reabsorbcijos inhibitoriai (SSRI), kurie yra pagrindinė depresijos ir nerimo gydymo priemonė.
Daugeliu atvejų nėštumo metu centrinės nervų sistemos matavimas yra sudėtingas, tačiau tyrime, kuriame buvo matuojamas citokinų kiekis moterims, kurioms ruošiamasi atlikti cezario pjūvį, nebuvo nustatyta jokių sąsajų tarp citokinų koncentracijos plazmoje ir antenatalinės depresijos. Tačiau didesnis IL-1β, IL-23 ir IL-33 kiekis smegenų skystyje buvo susijęs su didesne nėštumo metu atsiradusios depresijos tikimybe. Tai gali būti svarbu, nes galima numanyti, kad centrinis neurouždegimas gali atlikti svarbuį vaidmenį psichikos sveikatos sutrikimuose.
Buvo iškelta hipotezė, kad uždegimas yra mechanizmas, kuriuo psichosocialiniai rizikos veiksniai didina depresijos riziką, ir kad moterys yra ypač jautrios šiam poveikiui paskutinį nėštumo trimestrą (kai rizika susirgti depresija padidėja), nes paskutinį nėštumo trimestrą labai padaugėja uždegimą skatinančių citokinų, tačiau šiai hipotezei patvirtinti reikalingi tolimesni tyrimai.
Iš tiesų daug moterų, kurios anksčiau nesirgo depresija, patiria “kūdikio liūdesį” arba pirmą kartą depresijos simptomus patiria pogimdyviniu laikotarpiu. Dėl to sudėtinga interpretuoti šios srities literatūrą, nes daugelyje tyrimų depresijos simptomai pirmą kartą matuojami po gimdymo, todėl negalima atskirti priešgimdyminio ir pogimdyminio laikotarpio depresijos simptomų pradžios. Manoma, kad bent jau kai kuriais atvejais pogimdyvinė depresija yra psicho-neuro-imuninis sutrikimas.
Monoaminooksidazė A – fermentas, atsakingas už neurotransmiterių, tokių kaip dopaminas ir serotoninas, skaidymą – atlieka svarbų pogimdyvinėje depresijoje. Palyginti su sveikomis moterimis, emocines problemas patiriančių moterų smegenyse po gimdymo šio fermento kiekis yra labai padidėjęs. Tai nustatė Kanados ir Vokietijos mokslininkų grupė.
Moterų, sergančių pogimdyvine depresija, rodikliai buvo 21 proc. didesni nei moterų, kurių po gimdymo nekankino neigiami jausmai. Moterų, kurioms nepasireiškė visiška depresija, bet kurios dėl prislėgtos nuotaikos verkė dažniau nei įprastai, vertės taip pat buvo vidutiniškai padidėjusios. Pasak mokslininkų, reikėtų skatinti strategijas, kurios padeda mažinti monoaminooksidazės A kiekį smegenyse, ir vengti visko, dėl ko šis kiekis didėja. Tokie veiksniai yra intensyvus rūkymas, alkoholio vartojimas ir lėtinis stresas, pavyzdžiui, kai mama jaučiasi apleista ir palikta partnerio arba šeimos.
Ateityje gydant pogimdyminę depresiją svarbų vaidmenį galėtų atlikti ir naujos kartos seniai žinomi vaistai. Iki šiol depresija sergančioms motinoms dažniausiai skiriami serotonino koncentraciją smegenyse didinantys vaistai. Tačiau kadangi monoaminooksidazė A skaido ne tik serotoniną, bet ir kitus monoaminus, pavyzdžiui, dopaminą ir noradrenaliną, gydymas, tiesiogiai nukreiptas prieš monoaminooksidazę A, galėtų būti sėkmingesnis, ypač labai sunkiais atvejais: tokią alternatyvą suteikia selektyvūs ir grįžtamieji monoaminooksidazės A inhibitoriai.
Ankstyvieji monoaminooksidazės inhibitoriai dažnai turėjo sunkų šalutinį poveikį, pavyzdžiui, hipertenzines krizes, dėl kurių reikėjo laikytis griežtos dietos, tačiau naujieji selektyvūs ir grįžtamieji vaistai yra geriau toleruojami.
Metaanalizė, kurioje SSRI buvo lyginami su placebu, parodė, kad moterims, kurioms buvo skirti SSRI, stebėjimo metu dažniau pasireiškė simptomų sumažėjimas (52,2 %, palyginti su 36,5 %) arba remisija (46,0 %, palyginti su 25,7 %). Sisteminėje šešių RCT23-28 apžvalgoje padaryta išvada, kad SSRI, nortriptilinas ir psichoterapija yra veiksmingi trumpalaikiam PPD gydymui.. Kitoje tų pačių tyrimų sisteminėje apžvalgoje prieita prie išvados, kad nepakanka įrodymų, patvirtinančių antidepresantų veiksmingumą gydant , tačiau autoriai pripažino, kad jų išvadas galima paaiškinti metodologiniais apribojimais, įskaitant mažą tyrimo aprėptį. Nepaisant ribotų ir nenuoseklių duomenų, psichiatrijoje yra sutarimas palaikantis antidepresantų vartojimą pogimdyvinės depresijos gydymui.
Duomenys apie antidepresantų poveikio kūdikiams žindymo laikotarpiu saugumą iš esmės susideda iš nedidelių stebėjimo tyrimų. Literatūroje naudojami įvairūs saugumo žindymo laikotarpiu rodikliai, kuriais remiantis galima įvertinti į motinos pieną patenkančio vaisto kiekį. Sisteminėje apžvalgoje lyginant antidepresantų išsiskyrimo į motinos pieną rodiklius, gautus antidepresanto koncentraciją motinos piene padalinus iš koncentracijos motinos serume, nustatyta, kad didžiausiais rodikliais pasižymi venlafaksinas, mianserinas ir escitalopramas, o mažiausiais – reboksetinas, trazodonas ir amoksapinas. Vaisto koncentracija kūdikio serume yra tiesioginis ir tikslesnis poveikio kūdikiui matas. Apibendrintoje 57 tyrimų metaanalizėje nustatyta, kad žindymo laikotarpiu vartojant nortriptiliną, paroksetiną ir sertraliną daugiau kaip 200 naujagimių serume nenustatytas joks kiekis, o fluoksetino, citalopramo ir venlafaksino metabolito O-desmetilvenlafaksino kiekis kai kuriems kūdikiams buvo išmatuojamas, bet paprastai nedidelis. Ši analizė parodė, kad nors visi antidepresantai aptinkami motinos piene, jie nevisada randami kūdikiuose.
Atliekama vis daugiau farmakoterapijos antidepresantais tyrimų, skirtų pogimdyvinei depresijai gydyti. Pastaruoju metu atsiradęs naujas terapinis GABAerginių neurosteroidų, sukūrimas yra reikšmingas ir svarbus.
Kadangi Zuranolonas dar nepasiekiamas Lietuvoje, verta, pasitarus su gydytoju ir natūropatu išbandyti panašiais farmakologiniais mechanizmais pasižyminčius augalus. Kalpokėje randamas ir kinų medicinoje naudotas baikalinas yra pozityvus alosterinis GABA-A moduliatorius, o pasiflora pasižymi uždegimą mažinančiomis savybėmis, taip pat veikia kaip švelnus MAOi (monoaminų oksidazės inhibitorius).
Šiuolaikinė medicina sukurta remiantis tyrimais, atliktais tik su vyrais: klinikiniuose tyrimuose moterų nebuvo reikalaujama įtraukti iki 1990-ųjų, kai JAV Kongresas priėmė Nacionalinių sveikatos institutų atgaivinimo įstatymą. Tai reiškia, kad mokslas, kuriuo grindžiama medicina, įskaitant ligų prevenciją, diagnozavimą ir gydymą, paprastai neatsižvelgia į biologinius lyčių skirtumus. Net 86 JAV Maisto ir vaistų administracijos patvirtinti vaistai dažniau sukelia problemų moterims nei vyrams.
Internete “Reddit” ir “Facebook” grupėse moterys dalijasi, kaip jos vartojo psilocibiną, LSD, ketaminą ir MDMA, kad išspręstų PMS, menopauzės, mažo seksualinio potraukio, pogimdyminės depresijos ir potrauminio streso po seksualinio smurto problemas.
Didėjanti moterų, kurios pačios gydosi psichodeliniais preparatais, banga gali būti nusivylimo esama sveikatos priežiūros sistema rezultatas, ir tai kelia pavojų: pavyzdžiui, pavojingą psichedelikų ir receptinių vaistų sąveiką arba, dar blogiau, psichodelikus, kurie yra falsifikuoti kitomis medžiagomis, pavyzdžiui fentaniliu ar metamfetaminu.
Jau pradėta ieškoti psichodelinių junginių, skirtų būtent moterų sveikatos problemoms spręsti. Biotechnologijų bendrovė “Felicity Pharma”, kurios pagrindinis tikslas – “moterų nuotaikos sutrikimai”, sukūrė patentuotą vaistą, kuriame su menstruacijomis susijusioms problemoms ir pogimdyminei depresijai gydyti naudojamas psichodelinis junginys. Olivia Mannix, “Felicity” generalinė direktorė ir įkūrėja, sako, kad šiuo metu vaistas yra paruoštas bandomiesiems tyrimams, tačiau jos ilgalaikė vizija – sukrėsti sustingusią antidepresantų rinką.
Neseniai žurnale “Journal of Affective Disorders” atliktas tyrimas rodo, kad pacientėms, kurios pasižymi didele pogimdyminės depresijos rizika, vienkartinė ketamino dozė, suleista prieš anesteziją atliekant cezario pjūvį, gali būti veiksminga sutrikimo prevencija.
MDMA padedama psichoterapija gali būti ypač naudinga tėvams, išgyvenantiems pogimdyminį laikotarpį, nes ji mažina priklausomybes, didina socialumą, atvirumą ir užuojautą sau ir kitiems, taip pat dėl santykinai greito terapinio poveikio. MDMA padedama terapija gali leisti tėvams atkreipti dėmesį į bet kokias vaikystėje patirtas traumas ir jas apdoroti, taip patiriant empatiją sau, kaip tėvams.
Reakcija į MDMA padedamą terapiją atrodo greita, šis gydymas gali turėti gerą galimybę sumažinti riziką, kurią patiria pogimdyvine depresija sergančių tėvų vaikai.
Atsižvelgiant į labai daug žadančius MDMA padedamos terapijos rezultatus gydant potrauminio streso sutrikimą ir socialinę nerimą, taip pat atsižvelgiant į unikalų poveikį priklausomybei ir ryšiui bei santykinai greitą reakciją į vaistą, tikėtina, kad ir šis būdas įveikti pogimdyvinę depresiją bus ištirtas.
P.S. Bus dvyniai.
